Salud

Oncología desesperada: inmunoterapia como último recurso

2018-05-02

La promesa de la inmunoterapia ha llevado a los oncólogos a un dilema. Cuando estos...

Gina Kolata, The New York Times

 

Oliver Sartor suele hacerle una pregunta retadora a los pacientes que ya no tienen mucho tiempo. La mayoría de ellos están muriendo de cáncer de próstata y han probado todos los tratamientos estándar. Los nuevos medicamentos de inmunoterapia, que pueden lograr milagros en el tratamiento de algunos tipos de cáncer, no son conocidos por funcionar en esos casos.

Sin embargo, Sartor, vicerrector de Oncología en la Escuela de Medicina Tulane, le plantea a los pacientes si quieren intentar la inmunoterapia antes de morir.

La probabilidad de que ese medicamento les ayude es remotamente pequeña, pero no nula. “En las reglas de la oncología desesperada, recurres a un tipo de oncología distinto del que se basa en lineamientos racionales”, dijo Sartor.

La promesa de la inmunoterapia ha llevado a los oncólogos a un dilema. Cuando estos medicamentos funcionan, parece que el cáncer se disuelve de un día para otro. Sin embargo, se sabe poco sobre cuáles son los pacientes que podrían beneficiarse y con qué medicamentos.

Algunos oncólogos eligen no mencionar la inmunoterapia a sus pacientes desahuciados, pues argumentan que los científicos primero deben recopilar evidencia rigurosa sobre los beneficios y los inconvenientes, y que tratar a los pacientes de manera experimental fuera de un estudio clínico es arriesgado.

Otros, como Sartor, ofrecen los medicamentos a los pacientes terminales apelando a la suerte. Si un paciente está muriendo y hay una posibilidad remota de que un medicamento lo ayude, ¿por qué no intentarlo?

“La inmunoterapia es un problema con muchas aristas”, dijo Paul Helft, especialista en Ética y Oncología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Indiana.

Los oncólogos están muy conscientes de los riesgos de dar cierto tratamiento a los pacientes antes de contar con toda la evidencia.

Muchos aún se estremecen por el fiasco ocurrido en las décadas de los ochenta y los noventa, cuando los médicos comenzaron a dar a las mujeres con cáncer de mama dosis extremadamente altas de quimio y radioterapia, según la teoría de que más sería mejor. Los médicos no recolectaron datos de manera sistemática; en cambio, informaban anecdóticamente sobre sus pacientes y declaraban tener éxito.

Luego un estudio clínico descubrió que este tratamiento era mucho peor que el convencional: el cáncer seguía siendo igual de mortal cuando se trataba con dosis altas, pero el tratamiento mismo mataba o minaba a las mujeres.

No obstante, la inmunoterapia no es como ningún otro tratamiento contra el cáncer. Puede funcionar sin importar el tipo de tumor que tenga una persona. Todo lo que importa es que el sistema inmunitario pueda ser entrenado para considerar a un tumor como un invasor.

Los tumores tienen mutaciones que los salpican de proteínas extrañas. Los leucocitos del sistema inmunitario tratan de atacar, pero los repele un escudo molecular creado por los tumores. Los nuevos medicamentos permiten que los leucocitos perforen ese escudo y destruyan los tumores.

La semana pasada se presentó otro ejemplo del sorprendente poder de este enfoque. Los pacientes con cáncer pulmonar que normalmente solo habrían recibido quimioterapia vivieron por más tiempo cuando se añadió a su tratamiento la inmunoterapia, según informaron investigadores que realizaron un estudio clínico.

Sin embargo, estos medicamentos son exorbitantemente costosos. Uno que Sartor usa con frecuencia cuesta 9000 dólares la dosis, si se emplea una vez cada tres semanas, y 7000 dólares si se usa una vez cada dos semanas. A menudo, él y otros doctores convencen a la aseguradora de un paciente de pagar. Si no lo logran, a veces el fabricante proporciona el medicamento gratis.

Los medicamentos de inmunoterapia pueden tener efectos colaterales graves que incluso pueden conducir a la muerte. Una vez que se activa el sistema inmunitario, este puede atacar a los tejidos normales igual que lo hace con los tumores: puede haber perforaciones en los intestinos, deterioro hepático, daño nervioso causante de parálisis, urticaria severa y problemas oculares, así como problemas en las glándulas pituitaria, suprarrenal o tiroides. Los efectos colaterales pueden surgir durante el tratamiento o cuando este ha concluido.

Aun así, la mayoría de los pacientes no presentan efectos adversos o tienen solo algunos leves. Eso implica que dar un medicamento de inmunoterapia a un paciente moribundo es distinto a probar una quimioterapia experimental extrema o un tratamiento como la radiación intensa.

El problema está en decidir con anticipación si un medicamento de inmunoterapia va a funcionar. Los doctores revisan los biomarcadores, señales químicas como las proteínas que surgen cuando el sistema inmunitario está intentando atacar, pero no son muy confiables.

“Un biomarcador positivo no garantiza que el paciente vaya a beneficiarse y un biomarcador negativo no significa que un paciente no vaya a hacerlo”, dijo Richard Schilsky, vicepresidente sénior y director médico de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica. “No contamos con una biología sólida como punto de partida”.

Daniel Petrylak, especialista en cáncer de próstata de la Universidad Yale, dijo que él se inclina por ofrecer la inmunoterapia solo a aquellos pacientes inusuales cuyos tumores tienen un marcador genético que anuncia que el sistema inmunitario está tratando de atacar, una indicación ya aprobada para el cáncer de próstata, señaló. Sin embargo, esta estrategia le da un fundamento para probar tales medicamentos en pacientes con otros tipos de cáncer.

Si existe la posibilidad de una respuesta drástica y prolongada, dijo en una entrevista, “¿con qué ética podrías negársela a los pacientes?”.

Uno de los primeros pacientes a los que Sartor trató con inmunoterapia fue George Villere, un asesor de inversiones retirado que vivía en Nueva Orleans.

Villere tenía cáncer de vejiga y había recibido quimioterapia. No había funcionado, así que Sartor le dijo que ya no le quedaban opciones convencionales y le preguntó si querría intentar con la inmunoterapia. En ese entonces, esos medicamentos no habían sido aprobados para el cáncer de vejiga.

Villere y su esposa, Fran, lo pensaron; se preguntaban si se arrepentirían si no lo intentaban. “Pensé que sí lo haríamos”, recordó Fran Villere en una entrevista.

Su aseguradora estuvo de acuerdo en pagar y George Villere tomó el medicamento durante varios meses. A pesar de ello, murió el 15 de noviembre de 2016, a los 72 años.

“No presentó efectos colaterales”, dijo Fran. “Pero el medicamento no le hizo nada”.

Por otro lado está Clark Gordin, de 67 años, de Misisipi. Tenía cáncer de próstata metastásico: “Muy malas cartas para jugar”, dijo en una entrevista.

Sartor lo trató con terapias convencionales, pero no funcionaron; el doctor le sugirió la inmunoterapia.

La aseguradora de Gordin se negó a pagar, pero luego el laboratorio que había analizado su tumor se dio cuenta de que se había equivocado.

Había posibilidades de que Gordin respondiera a la inmunoterapia, puesto que tenía una mutación extraña. Entonces su aseguradora aceptó pagar.

Inmediatamente después de tomar los medicamentos, el nivel de PSA —un indicador de la presencia de cáncer— bajó a casi cero.

“Hace que casi se me pare el corazón cada vez que lo pienso”, dijo Sartor. “A veces, la vida pende de un hilo delgado”.



Jamileth