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La píldora anticonceptiva, cómo funciona
Por John Wilks B.Pharm. M.P.S.
"En una época en que la medicina preventiva tiene una gran prioridad, es muy triste ver cómo las mujeres son explotadas como conejillos de Indias con el fin de establecer con absoluta certeza la relación de causa y efecto entre la píldora anticonceptiva y el cáncer y otras complicaciones." Dra. Margaret White1.
Introducción
"... la supresión del desarrollo folicular es incompleta con la píldora contemporánea de dosis baja"2.
Es imprescindible entender la acción biológica de la píldora para poder apreciar la importancia de la investigación que deseo presentar. De otro modo, el sentido de lo que sigue se perdería. La farmocología de la píldora, tanto de sus éxitos como de sus fracasos, es aplicable tanto a la Depo-Provera(R) como al Norplant(R), la contracepción post-coital y la RU-486. Entender la píldora es entender cómo funcionan estos otros fármacos.
Las palabras y sus significados
Durante años ha habido una excesiva manipulación de las palabras, lo cual ha tenido el efecto de alterar el significado de muchas definiciones fundamentales de la embriología. Los tres términos que con mayor frecuencia se usan mal en lo que se refiere a la salud de la reproducción femenina, y que por lo tanto merecen una particular atención, son los siguientes: concepción3, embarazo4,5,6 y contracepción7,8,9.
La concepción se refiere al momento en que el espermatozoide penetra y fertiliza el óvulo para formar un cigoto viable10. No se refiere al proceso de la implantación que es un suceso aparte y que ocurre pocos días después, hacia el 7° u 8° día después de la concepción11. Una mujer está embarazada porque ha ocurrido la concepción, no porque se haya efectuado la implantación. Esta distinción es importante; porque de la correcta definición de este término dependen muchos de los temas médicos y éticos que serán tratados en este libro.
"En el preciso y único momento de la concepción, la mujer está ‘embarazada´ con un nuevo ser individual"12. Esta es una descripción médica exacta y basada en la información. Es la misma terminología usada por el Profesor John Dwyer, eminente investigador australiano experto en el SIDA, quien ha descrito el momento en que el espermatozoide entra en el óvulo como la creación de un "nuevo y único individuo"13. Un escritor sobre temas médicos muy conocido, el Profesor Drek Llewellyn-Jones, también ha escrito que cuando el material genético masculino del espermatozoide se une al material genético femenino del óvulo, "se forma un nuevo individuo"14. El impedir que la concepción ocurra, o sea, el impedir que el espermatozoide y el óvulo se unan, se llama contracepción. Los preservativos, los diafragmas, los espermicidas, las vasectomías y las ligaduras de trompas son descritos correctamente como métodos de contracepción (contra la concepción). Cualquier acción causada por un fármaco o dispositivo usado después de que la concepción haya ocurrido no puede ser llamada una acción contraceptiva15. "Abortivo" es la descripción biológica exacta de cualquier fármaco o dispositivo que causa una acción después de la concepción16.
El peso de la opinión médica apoya las definiciones apenas dadas de la concepción, del embarazo y de la contracepción. De hecho, un gran número de los más respetados libros de texto de la medicina usan definiciones que son copias casi verbatim de lo descrito antes17,18,19,20,21,22,23.
Apartarse de estas definiciones es salirse de las normas lingüísticas de la embriología y la ginecología.
Ahora bien, una vez cumplida la tarea anterior, ha llegado el momento apropiado de revisar el modus operandi de la píldora.
Cómo funciona la píldora
1. Las distintas fórmulas de la píldora actúan en diversos grados suprimiendo la ovulación, pero ni la píldora de sólo progesterona24, ni la píldora combinada de progesterona y estrógeno impiden siempre la ovulación25,26,27.
2. Todas las fórmulas de la píldora causan diversos grados de alteraciones en la mucosa cervical. La mucosa cervical puede volverse más espesa y por ello se dificulta el movimiento de los espermatozoides por el cuello de la cerviz28.
3. Tanto las fórmulas de sólo progesterona como las de estrógeno y progesterona actúan causando alteraciones en el revestimiento interior del útero, convirtiendo la naturaleza proliferativa del endometrio, el cual está naturalmente diseñado para aceptar y sostener al óvulo fertilizado, en un endometrio secretorio29,30, que es un revestimiento interior delgado y fisiológicamente inhábil para recibir y sostener a un cigoto31,32. En muchos textos de medicina, a esta acción de la píldora se le llama inhibición de la anidación (del latín nidus = nido).
4. La píldora causa cambios en el movimiento de las Trompas de Falopio, los cuales pueden alterar el tiempo que le toma al óvulo pasar por ellas, reduciendo así las posibilidades de que el óvulo sea fertilizado33,34,35.
La píldora: ¿Qué tiene ese nombre?
Es importante observar que ninguno de estos mecanismos de acción de la mini-píldora o de la píldora combinada ocurren siempre36. No siempre se impide la ovulación37,38,39,40, la mucosa cervical no siempre se hace impenetrable41,42, el endometrio no siempre deja de ser receptivo a un óvulo fertilizado en cada ciclo43,44, y la actividad de las Trompas de Falopio no siempre impide la unión del espermatozoide y del óvulo45. Por lo tanto, es incorrecto describir la mini-píldora46 o la píldora combinada47 como un contraceptivo oral, puesto que estas píldoras tienen un mecanismo de acción que va más allá de la sola "contra-concepción". El adjetivo "contraceptivo" no debería usarse unido al sustantivo "píldora". Por eso, me referiré a este fármaco simplemente como la píldora; sin embargo, los lectores observarán que la mayoría de los investigadores citados en este libro usan el término "contraceptivo oral", normalmente abreviado OC [siglas en inglés].
Tasas de fracaso de la píldora y del aborto provocado
¿Qué prueba existe para indicar que estos mecanismos de acción relacionados entre sí no siempre operan "con éxito" en cada mujer? Primero está la sencilla evidencia de que hay mujeres que sí se embarazan mientras están usando la píldora. Hay dos maneras de medir este fracaso evidente de la píldora, maneras que han sido aceptadas.
La primera manera de medir la tasa de fracaso de la píldora, y en consecuencia del embarazo, se conoce como la tasa de la eficacia teórica. "La efectividad teórica de cualquier método de control de la natalidad es la máxima efectividad del método, es decir, la efectividad que tiene cuando se usa sin error, cuando se usa perfectamente, cuando se usa exactamente según las instrucciones"48. La palabra "teórica" se refiere a la tasa de embarazos que debería resultar si el uso de la píldora ocurriese en condiciones perfectas.
La segunda manera de medir la tasa de embarazos mientras se usa la píldora se conoce como la tasa de la efectividad del uso. Esta tasa expresa la medida de lo que de hecho ocurre en la vida real. Toma en consideración muchos aspectos del "factor humano", es decir, las mujeres que usan la píldora correctamente y las que no49.
Para la píldora de sólo progesterona (o mini-píldora) la efectividad teórica es del 98.5 al 99%, esto significa que solamente de 1 a 1.5 mujeres de cada 100 se embarazarían. La efectividad de uso es más baja: del 90 al 95%, que significa que entre el 5 y el 10% de las mujeres se embarazan50.
Para la píldora combinada, la efectividad teórica es del 99.66%, que significa que solamente el 0.34%, o sea, 34 mujeres de cada 10,000 se embarazarían. La efectividad de uso de la píldora combinada es del 90 al 96%, o sea que en la población general del 4 al 10% de las mujeres se embarazan51. La australiana Melissa Seweet, periodista de temas de medicina y ciencias, ha publicado cifras de la efectividad de uso que se encuentran en este mismo ámbito de porcentajes52.
En vez de indicar la efectividad teórica o de uso de las distintas fórmulas de la píldora simplemente como un porcentaje del número total de mujeres que las usan, hay un método más significativo de expresar esas cifras. Se le conoce como el Indice Pearl. Este índice mide cuántas mujeres de cada 100 que usan un contraceptivo particular, posiblemente se embarazarán si el método es usado durante un año53. El lector podrá darse cuenta de que el Indice Pearl toma en consideración no sólo el número de mujeres que toman la píldora (como en los cálculos de porcentajes), sino también el tiempo durante el cual las mujeres usan la píldora.
Usando el Indice Pearl, las tasas de efectividad teórica de la mini-píldora que han sido reportadas son de 0.3 embarazos por cada 100 mujeres durante un año54, mientras que la efectividad de uso varía "entre 1 y 4 embarazos por cada 100 mujeres durante un año"55. Otros investigadores confirman estas cifras56.
El Indice Pearl de efectividad teórica de la píldora combinada se reporta entre 0.2 y 0.34 embarazo por cada 100 mujeres durante un año57,58. La tasa de efectividad de uso de la píldora combinada se sugiere que es alrededor de 3 embarazos por cada 100 mujeres durante un año en el caso de mujeres casadas, y de hasta 6 embarazos por cada 100 mujeres durante un año en el cado de mujeres solteras59,60.
La explicación que se ha dado de la diferencia sustancial que existe entre la tasa de efectividad teórica y la de efectividad de uso para los distintos tipos de píldoras es el grado de cumplimiento de la paciente. El "cumplimiento de la paciente" significa que la paciente debe tomar el fármaco de manera continua y correcta.
Los factores que pueden interferir con el cumplimiento de la paciente incluyen el olvido de tomar la tableta61, nauseas y vómitos que reducen la absorción de la dosis diaria o una interacción del fármaco con antibióticos, grandes dosis de vitamina C, medicamentos antiepilépticos, barbitúricos y rifampicin (que se usa para la tuberculosis)62,63,64.
El cumplimiento imperfecto de la paciente puede causar evidentemente el fracaso de la píldora, produciéndose por tanto el embarazo. Sin embargo, hay otro fenómeno fisiológico que explica más adecuadamente la presencia de un embarazo inesperado en aquellas pacientes que muestran un elevado nivel de cumplimiento. Este fenómeno se conoce como "ovulación inesperable", lo cual, como sugiere su nombre, significa que una mujer ovula a pesar de tomar la píldora diariamente.
Esto nos trae a la segunda demostración de que los mecanismos de acción de la píldora no siempre funcionan y que consecuentemente ocurre la ovulación. La investigación inicial en esta área fue hecha por la Dra. Nine Van der Vange, de la Universidad Estatal de Utrech, Departamento de Obstetricia y Ginecología65. Los resultados de sus estudios han sido dados a conocer en el Foro para la Promoción de los Contraceptivos en Jakarta en 1984 y publicados en Londres en 1987 por Butterworths.
En su investigación, la Dra. Van der Vange usó un ultrasonido de alta resolución que visualmente demostró que: "la supresión del ovario está muy lejos de ser completa con la dosis baja de OC"66. Esta prueba visual fue confirmada además por la evidencia de niveles de estradiol (E2) sanguíneos y niveles de progesterona (P) en el suero. E2 y P son hormonas que secreta el cuerpo precisamente antes y después de la ovulación. La presencia de estas hormonas de la "ovulación" confirmaron lo que el ultrasonido mostró: que la actividad de los ovarios hasta lograr la maduración de los óvulos y la ruptura folicular (es decir, el desprendimiento del óvulo maduro) había ocurrido67. Su estudio arrojó que entre las mujeres involucradas en el mismo, la ovulación "inesperable" ocurrió en 6 de 420 ciclos. Si aplicamos algunas fórmulas matemáticas a estas cifras, se puede demostrar que, aún dentro del ambiente de un estudio regulado estrictamente y con pacientes que muestran un alto nivel de cumplimiento, la píldora puede tener una elevada tasa de ovulación "inesperable" de hasta 17 ovulaciones por cada 100 mujeres durante un año.
La validez de esta investigación de ultrasonido y la autenticidad de sus conclusiones han recibido respaldo en los más altos niveles:
"El advenimiento de la tecnología de ultrasonido ha permitido observar la función de los ovarios en las mujeres que usan OC. En contraste con anteriores suposiciones, se han encontrado mujeres con varios grados de actividad residual en los ovarios, actividad que se caracteriza por un desarrollo folicular y por niveles concurrentes de estradiol en el plasma [sanguíneo]"68.
Otros investigadores que han usado el combinado de ultrasonido y los niveles de E2 y P también han reportado la ovulación "inesperable". Grimes y sus colegas declararon en 1994 que "la supresión del desarrollo folicular es incompleta con la píldora de dosis baja contemporánea"69. De hecho, este estudio anunció una tasa de ovulación "inesperable" más alta que la de Van der Vange; los resultados de Grimes mostraron que la tasa de la ovulación "inesperable" fue de 26.7 ovulaciones por cada 100 mujeres durante un año70. Significativamente, "las ovulaciones que ocurrieron no parece que se debieron a la falta de cumplimiento [de las pacientes], según nuestro estudio de los diarios del uso de la píldora de las pacientes y de los paquetes de píldoras devueltos"71. Esto significa que el cumplimiento de las pacientes fue elevado y que las ovulaciones que se detectaron son atribuibles a una falla de la píldora en suprimir completamente la ovulación.
Muchas personas se sorprenden de que la ovulación ocurra mientras están tomando la píldora combinada, puesto que durante muchos años la opinión médica había declarado que la ovulación no ocurría cuando se tomaba la píldora (OCs). Por ejemplo, el Dr. Llewellyn-Jones dio esta misma opinión en 1978:
"Con la dosis escogida, las [hormonas contraceptivas]... impiden que se secrete la hormona estimulante del folículo y la hormona luteinizante, impidiendo así la ovulación"72.
Los resultados del Dr. Van der Vange suscitaron una pregunta interesante. Si la tasa de la ovulación "inesperable" que se observó en un grupo de mujeres dedicadas y motivadas, involucradas en un proyecto de investigación científica, puede ser tan elevada como la de 17 ovulaciones por cada 100 mujeres durante un año, ¿cómo es que esta elevada tasa de ovulación resulta en una baja tasa de embarazos de 0.34 por cada 100 mujeres durante un año, tasa que había sido confirmada? Ambas cifras fueron arrojadas dentro del contexto de pruebas clínicas que involucraban pacientes motivadas y que mostraban un elevado nivel de cumplimiento. ¿Qué estaba sucediendo que pudiese explicar la sustancial diferencia entre la tasa de ovulación de 17 ovulaciones por cada 100 mujeres durante un año y la tasa de sólo 0.34 embarazos por cada 100 mujeres durante un año, tasa que había sido detectada?
Gran parte de la respuesta a esta pregunta la ha dado el Dr. Ralph G. Rahwan, profesor de Farmacología y Toxicología de la Universidad del Estado de Ohio. El Dr. Rahwan ha presentado un caso convincente de la sustancial capacidad abortiva de la píldora:
"Es importante darse cuenta de que la ovulación no es siempre impedida por los contraceptivos orales (que combinan estrogéno y progestina) que contienen 50 mcg. o menos de estrógeno... su efectividad cercana al 100% en cuanto a interferir con el embarazo se debe a los efectos del componente de progestina en la cerviz y en el endometrio uterino además de los efectos estrogénicos. Este ambiente hostil resulta en una intercepción..."73 (El énfasis es del propio Rahwan.)
La intercepción es parte de un aborto farmacéutico que ocurre antes de la implantación. En la práctica, la intercepción significa que al óvulo fertilizado, al nuevo individuo, se le impide implantarse en el endometrio. Los textos más importantes de farmacología, como Goodman & Gilmans Las bases farmacológicas de la terapéutica (1990), apoyan la postura del Profesor Rahwan74.
Para que nadie eche a un lado bruscamente la afirmación hecha por el Profesor Rahwan con el pretexto de que hay algo escondido de filosofía pro vida, que podría estar operando, debe observarse que el Profesor Rahwan aboga por el "aborto inducido" si una mujer se embaraza mientras está usando un DIU (dispositivo intrauterino) que no puede ser retirado75. Se ve claramente que el Profesor Rahwan está dando los datos médicos y no una ideología personal cuando hace la mencionada declaración.
El Departamento de Salud de los EU ha definido los procedimientos abortivos del mismo modo que el Profesor Rahwan:
"Todas las medidas que impidan la viabilidad del cigoto en cualquier momento desde el instante de la fertilización y hasta que se complete el parto, constituyen, en sentido estricto, procedimientos para inducir el aborto"76.
¿Hay otros factores que puedan interferir con la fertilización (concepción) y por lo tanto reducir la dimensión abortiva de la píldora? La respuesta es afirmativa. La píldora puede impedir la concepción por medio de (1) alteraciones en el estado de la mucosa cervical, impidiendo así la fertilización, o (2) influenciando el movimiento de las trompas de Falopio de tal manera que el espermatozoide y el óvulo no puedan unirse. Un número de publicaciones científicas indican que en realidad estas dos posibilidades tienen poca importancia.
En relación al primer punto, se puede afirmar que el efecto de la píldora en la movilidad de los espermatozoides cuando éstos atraviesan la mucosa cervical es mínimo tanto en el caso del uso de la mini-píldora (de sólo progesterona) como en el caso del uso de la píldora combinada. Esto se debe a que "el efecto de la progesterona en la penetración de los espermatozoides a través de la mucosa cervical alcanza su punto máximo después de cuatro horas y permanece en ese nivel entre las 16 y las 20 horas siguientes77, pero después de 24 horas de haber tomado la píldora, es probable que ocurra la penetración normal de los espermatozoides"78,79. La naturaleza de la mucosa cervical, la cual regula el movimiento de los espermatozoides hacia el óvulo, está predominadamente relacionada con la hormona progesterona en las fórmulas de la píldora80.
En relación al segundo punto, también es debatible la magnitud del efecto de la píldora en el movimiento del óvulo que desciende por las trompas de Falopio. El estrógeno y la progestina tienen efectos opuestos durante el tiempo en que el óvulo es transportado. El estrógeno acelera el transporte del óvulo; mientras que la progestina lo hace más lento81. De hecho, las acciones de las dos hormonas pueden neutralizarse mutuamente, permitiendo así que el óvulo se mueva por las trompas de Falopio sin que su velocidad sea afectada.
De manera que tenemos una explicación de la diferencia entre la tasa de ovulación y la tasa de embarazos detectados, que en el pasado había tenido poca, e incluso una marginada, importancia: el impacto abortivo de tanto la mini-píldora como de la píldora combinada de baja dosis, comúnmente recetada.
El impacto abortivo de las dos fórmulas de la píldora, cuya medida es la diferencia entre la tasa de ovulación y la tasa de embarazos, podría llamarse tasa de abortos de embarazos no detectados (tasa AUP, siglas en inglés). Este cálculo nos da la máxima tasa posible de AUP -- la cual disminuirá un poco, ya que de cada ovulación no siempre se sigue una concepción, que es el comienzo de un embarazo.
Existe una clara evidencia que corrobora la sugerencia de que la píldora tiene un tasa de AUP. En el caso de la mini-píldora, la Dra. Edith Weisberg, superintendente médica de la Asociación de Planificación Familiar de N.S.W. (Australia), dice que: "en el 40% de los casos, los ciclos del ovario son totalmente normales con ovulación normal y con producción normal de hormonas"82.
Basados en esta cifra de la Dra. Weisberg, podemos afirmar que 40 de cada 100 mujeres que toman la mini-píldora ovularán. Pero ¿se embarazan 40 de cada 100 mujeres que toman la mini-píldora? Según la investigación del Profesor Rahwan, la tasa real de eficacia (éxito) de la mini-píldora es del 90 al 95%. Es decir, del 40% de las mujeres que ovulan mientras toman la mini-píldora, solamente del 5 al 10% reporta un embarazo detectado y confirmado. Por lo tanto hay una diferencia sustancial entre el porcentaje de mujeres que ovulan (40%) y el porcentaje en las que se confirma el embarazo (5-10%).
Para calcular el máximo valor teórico de la capacidad interceptora/ abortiva de la mini-píldora (su tasa AUP), le restamos al número de mujeres que pueden haber ovulado (40 por cada 100) el número de mujeres cuyo embarazo ha sido confirmado cuando estaban tomando la mini-píldora (de 5 a 10 por cada 100). El resultado es el número total de abortos de embarazos no detectados provocados farmacológicamente por la mini-píldora, el cual alcanza una cifra entre 30 y 35 por cada 100 mujeres83. Además de la evidencia presentada por estos cálculos, el hecho de que hay menos mujeres embarazadas que el total de las que han podido ovular constituye un sólido argumento que muestra que la mini-píldora tiene un tasa considerable de AUP (abortos de embarazos no detectados).
Se puede obtener alguna indicación de la tasa de AUP de la píldora combinada restándole al número de mujeres que ha tenido ovulaciones "inesperables" (17 por cada 100 mujeres durante un año) el número de mujeres que han confirmado el embarazo mientras tomaban la píldora combinada (0.34 por cada 100 durante un año). El resultado es el total máximo de abortos provocados farmacológicamente de embarazos no detectados: un poco menos de 17 por cada 100 mujeres.
La tasa AUP de la píldora combinada es menor que la de la mini-píldora, lo cual no es sorprendente teniendo en cuenta que la píldora combinada contiene dos hormonas que podrían suprimir más completamente la ovulación que la fórmula de sólo progesterona. Sin embargo, la tasa AUP es considerable.
Conclusión
¿Por qué es necesario enfatizar el impacto abortivo de la píldora?
La sencilla respuesta es que, en una sociedad pluralista, muchas mujeres, especial pero no exclusivamente aquellas que tienen una herencia religiosa judeo-cristiana e islámica, consideran importante el conocer en toda su extensión los mecanismos de la píldora. Estas mujeres tienen el derecho de tomar una decisión sobre la planificación de su familia que esté de acuerdo con sus principios morales, éticos, culturales y religiosos. No le corresponde a otros, cuyo estilo de vida puede tener diferentes valores, decidir qué información ética es o no importante para las mujeres.
He hecho una exposición de los hechos tal y como éstos son, debido a que este tipo de información no se encuentra disponible en ninguna otra parte, excepto la que se encuentra escondida en la evasiva y vaga jerga de la medicina.
regina
