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Los antidepresivos no funcionan como muchos creen

2022-11-21

Dana G. Smith | The New York Times

Los medicamentos que suelen prescribirse para tratar la depresión son efectivos hasta cierto punto, pero no porque corrijan un “desequilibrio químico”.

Durante la pandemia de COVID-19, la tasa de casos de depresión y ansiedad se disparó y muchos estadounidenses recurrieron a fármacos antidepresivos para sobrellevar su situación. Incluso antes de que apareciera la covid, 1 de cada 8 adultos estadounidenses ya tomaba un medicamento antidepresivo. Según un cálculo, ese número se elevó un 18,6 por ciento durante 2020. Zoloft ahora ocupa el lugar número 12 entre los fármacos más recetados en Estados Unidos.

Así que sería lógico suponer que se sabe con claridad cómo funcionan estos medicamentos y cuán efectivos son. Pero lo cierto es que algunos artículos recientes han cuestionado su eficacia y lo que hacen en el cerebro. Algunos investigadores incluso afirman que estos fármacos apenas son un poco mejores que un placebo y se preguntan si ameritan un uso tan generalizado.

En el caso de los psiquiatras, este debate no es nada nuevo. David Hellerstein, profesor de psiquiatría clínica en el Centro Médico Irving de la Universidad de Columbia, explicó que esta pregunta tiene muchas versiones, pero podría resumirse en esta sola: ¿Los antidepresivos funcionan?

“Creo que sí”, respondió. “De los mejores ensayos clínicos y metaanálisis, la mayoría indica que hay cierto efecto del fármaco. Sí diría que es menos de lo que nos gustaría”.

Esta respuesta quizá no parezca muy reconfortante para las decenas de millones de estadounidenses que toman algún antidepresivo. Pero para los psiquiatras que recetan estos medicamentos, la realidad es que, si bien los fármacos son imperfectos, sí ayudan a la mayoría de las personas que los toman.

Si tomas un antidepresivo o estás considerándolo, a continuación te presentamos datos importantes sobre su funcionamiento y la forma en que se mide su efectividad.

¿Qué sabemos sobre la efectividad de los antidepresivos?

El tipo más común de antidepresivo recetado son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, o ISRS. Algunos ejemplos son Prozac, Zoloft y Celexa. Estos fármacos evitan que las neuronas absorban la neurotransmisora serotonina, de manera que una mayor cantidad de esa sustancia química flote en el cerebro. Otros antidepresivos aumentan el nivel en circulación de distintas sustancias químicas que se encuentran en el cerebro, como la norepinefrina y la dopamina, además de la serotonina. Sin embargo, esos fármacos producen más efectos secundarios, por lo que los psiquiatras suelen recetarle a una persona con depresión un ISRS para empezar.

El estudio más grande hasta la fecha sobre antidepresivos fue el denominado Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (alternativas secuenciadas de tratamiento para aliviar la depresión), o STAR*D, por su sigla en inglés, realizado por el Instituto Nacional de Salud Mental a principios de la década de 2000. El ensayo clínico incluyó a unas 3000 personas con depresión que probaron varios antidepresivos, empezando con un ISRS. A quienes no respondían al ISRS después de 12 semanas se les cambiaba a otro tipo de ISRS o a una clase distinta de antidepresivos. Una opción era Effexor, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y la norepinefrina, o IRN, que estimula el nivel de serotonina y de norepinefrina; y Wellbutrin, que funciona de manera similar con la norepinefrina y la dopamina.

El ensayo prosiguió así hasta que las personas que no respondieron a los fármacos probaron cuatro antidepresivos distintos. Para el final del estudio, la mitad de los participantes habían experimentado una mejoría significativa después de usar el primer o el segundo fármaco, y casi el 70 por ciento de las personas ya no presentaban síntomas para cuando tomaban el cuarto antidepresivo.

“Si observamos el STAR*D, más del 60 por ciento de esos pacientes en realidad tuvieron una respuesta muy buena después de esos distintos niveles de tratamiento”, comentó Gerard Sanacora, profesor de Psiquiatría en la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale. “Pero hizo muy consciente a la gente del hecho de que no se trata de tratamientos milagrosos. Todavía hay muchas personas que sufren, a pesar de que contamos con estos tratamientos”.

Una crítica del ensayo STAR*D es que no comparó el uso de los medicamentos con un placebo. Otras investigaciones han demostrado que gran parte del beneficio de los antidepresivos no se debe a sus efectos químicos en el cerebro, sino al efecto placebo. En un estudio, los antidepresivos ayudaron a las personas a mejorar 9,6 puntos según una escala de depresión, mientras quienes recibieron el placebo mejoraron 7,8 puntos; es decir, el 80 por ciento del beneficio que experimentaron las personas podría deberse al efecto placebo. Algunos metaanálisis subsecuentes que consistieron en combinar varios ensayos con el objetivo de evaluar la eficacia de distintos tipos de antidepresivos revelaron que es alrededor de un 25 por ciento más probable que las personas mejoren si reciben un fármaco que si reciben un placebo.

Para Sanacora, lo importante, más que la fuente de la mejoría (ya sea la acción farmacológica del medicamento o el efecto placebo, al que prefiere llamar “respuesta no específica”), es que los pacientes mejoraron después de recibir el fármaco. Señala que cuando tomas un antidepresivo, te beneficias tanto de los efectos químicos del medicamento en el cerebro como de los efectos placebo (o no específicos), como recordar a diario que estás haciendo algo para mejorar tu salud mental. Pero si no tomas el medicamento, no recibes ningún beneficio.

“Me preocupa que los pacientes que sufren verdaderas dificultades, en especial ahora que las tasas de depresión son más elevadas que nunca, escuchen esta información y se queden con la idea de que estos fármacos no funcionan”, dijo, en referencia a algunas de las afirmaciones de los escépticos. “No es verdad. Sí funcionan”.

Es prácticamente imposible predecir quién verá alguna mejoría con antidepresivos y quién no. Las pruebas que han intentado usar el cribado genético para determinar cuál sería la respuesta de una persona a un tratamiento no han sido fructíferas. Ese tipo de pruebas ofrecen información sobre la eficiencia del cuerpo para metabolizar el medicamento, pero Sanacora explicó que su mayor utilidad es evaluar reacciones adversas, no efectividad.

“Creo que algunas personas han proclamado que podríamos hacer una prueba genética para saber a qué fármaco responderás”, explicó. “Pero nunca ha sido así”.

¿Cómo funcionan estos medicamentos?

En un principio, los expertos creían que la depresión se debía a niveles bajos de los neurotransmisores en el cerebro, en parte porque el primer fármaco antidepresivo —descubierto por accidente en los años cincuenta— aumentaba la cantidad de esas sustancias químicas en circulación. Investigaciones posteriores parecían indicar que la serotonina desempeñaba un papel muy importante en el estado de ánimo. Esta teoría llamada “desequilibrio químico” se estableció en la psique cultural y la promocionaban los anuncios de los medicamentos.

Sin embargo, a partir de los años noventa, los investigadores comenzaron a comprender que la depresión era mucho más complicada y que la serotonina tan solo desempeñaba un papel nominal. En primer lugar, los ISRS elevan el nivel de serotonina de inmediato, pero las personas tardan varias semanas en empezar a sentirse mejor. También comenzaron a aparecer estudios que demostraban la influencia de otro sistema del cerebro: las personas que sufren depresión siempre tienen un volumen menor en cierta área llamada hipocampo que es importante para regular el estado de ánimo.

La teoría que prevalece en la actualidad, indicó Hellerstein, consiste en que el estrés crónico puede causar la pérdida de conexiones —llamadas sinapsis— entre células del hipocampo y otras partes del cerebro, lo que podría provocar la depresión. Ahora, se cree que los antidepresivos funcionan, al menos en parte, porque ayudan al cerebro a formar nuevas conexiones entre las neuronas. Los investigadores no saben con exactitud por qué elevar la cantidad de serotonina con un ISRS hace que vuelvan a crecer estas sinapsis. Una posibilidad es que los medicamentos también eleven el nivel de otras sustancias químicas en el cerebro, llamadas factores de crecimiento, que ayudan a que se formen y se propaguen esas conexiones.

Un artículo publicado este mismo año llegó a los titulares porque presentó pruebas recopiladas durante décadas que mostraban que las personas con depresión no tienen menos serotonina que las personas que no sufren depresión. A la mayoría de los psiquiatras les pareció que ese artículo no reveló nada nuevo, y tampoco quiere decir que los antidepresivos no sean efectivos (una interpretación errónea del artículo que es muy generalizada). Más bien, reveló una desconexión fundamental entre la opinión pública de la depresión y la perspectiva de los expertos.

“En mi opinión, es una teoría antigua de la depresión”, comentó Daniel Iosifescu, profesor de Psiquiatría en el centro médico NYU Langone Health. “Ya se determinó que no tiene validez hace 20 años, así que, en esencia, solo es un clavo más en el ataúd, por así decirlo”.

¿Qué alternativas a los antidepresivos tenemos disponibles?

Han aparecido otros tratamientos para la depresión cuyo objetivo es ayudar al cerebro a crear nuevas conexiones con más eficiencia. De estos, los más destacados son la ketamina y la terapia psicodélica (que no cuenta con aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos). Al parecer, la efectividad de estas intervenciones es similar a la de los antidepresivos, pues produjeron mejoras en la escala de depresión en aproximadamente el 60 por ciento de las personas que las probaron. Un aspecto más significativo es que pueden tratar a algunas personas que no responden a los fármacos tradicionales. Por desgracia, estos fármacos se consideran más riesgosos e invasivos que los antidepresivos, por lo que deben utilizarse como último recurso, no como primera opción de tratamiento, aclaró Sanacora.

Algunos psiquiatras también han comenzado a recomendar tratamientos que no incluyen preparados farmacológicos para ayudar a las personas que sufren depresión. Hellerstein explicó que, cuando evalúa a un paciente nuevo, ahora se fija más en sus hábitos de sueño, dieta y ejercicio, por ejemplo, y en general recomienda cambios de conducta, terapia o meditación antes de recetar un medicamento. Algunas investigaciones también sugieren que el ejercicio podría contribuir al crecimiento de nuevas conexiones en el cerebro, y en algunos estudios se ha demostrado que el ejercicio es tan efectivo como los antidepresivos para tratar la depresión. Se ha descubierto que la meditación ayuda con los sentimientos de estrés y ansiedad, y existe una conexión clara entre la falta de sueño y la ansiedad en el cerebro.

“Me parece que ahora realizamos una evaluación más holística de la forma de vida de la persona en comparación con lo que hacíamos a finales de los años ochenta”, aseveró Hellerstein.

El proceso necesario para encontrar la mejor solución en el caso de tu depresión, ya sea un ISRS, otro antidepresivo o una intervención conductual, quizá involucre muchas etapas de prueba y error, pero es importante recordar que tienes opciones. Además, si bien los psiquiatras reconocen que los ISRS y otros antidepresivos son imperfectos —y esperan tener algún día un medicamento mejor—, por ahora son los mejores fármacos disponibles.

“No descartaría por completo estos antidepresivos más antiguos ni diría que debemos deshacernos de ellos”, señaló Iosifescu. “Al parecer, funcionan para muchos pacientes”.