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Segundo paciente sin rastro de VIH tras un trasplante de células madre

2019-03-05

Jessica Mouzo Quintáns | El País

Barcelona.- El virus del VIH es un as del camuflaje. Infecta las células sanas y se integra en su material genético para pasar desapercibido y no dar la cara. Se esconde en las propias células infectadas e impide al sistema inmune que lo encuentre y lo elimine. Esa es su mejor táctica de su supervivencia y no le va mal. Los antirretrovirales para combatirlo cada vez son más eficaces, tienen menos efectos secundarios, y reducen a la mínima expresión el virus. Pero el VIH nunca desaparece del todo y quedan, en una especie de guarida donde cobijarse (reservorio viral), células infectadas latentes en el organismo. Por eso la cura, hoy por hoy, no existe. Excepto en un caso —el llamado paciente de Berlín, Timothy Brown, que lleva 11 años sin VIH tras un trasplante de células madre— y un segundo en ciernes: un consorcio internacional, en el que participa el centro de investigación IrsiCaixa de Barcelona, ha identificado otro paciente que, tras un trasplante de células madre, dejó de tomar los antirretrovirales y lleva 18 meses sin VIH detectable. Los médicos, prudentes, aún hablan de remisión, no de curación.

“Es algo increíble. El paciente de Berlín no fue una anécdota. Tenemos un segundo caso. No queremos hablar de curación, pero en los otros casos donde se interrumpió el tratamiento, el virus rebrotó”, celebra Javier Martínez-Picado, investigador de IrsiCaixa y colíder del consorcio internacional IciStem, que ha publicado el hallazgo en la revista Nature. Con sus diferencias, este segundo paciente replica lo logrado con el paciente de Berlín, Timothy Brown, el hombre seropositivo que, tras someterse a un trasplante de médula —donde se encuentran las células madre— para curar una leucemia que padecía, se le retiró el tratamiento antirretrovirales y el VIH, lejos de rebrotar, desapareció.

En el trasplante estuvo entonces parte de la clave que explica el caso de Brown. El tratamiento para leucemias como la suya u otras dolencias hematológicas similares empieza con una potente quimioterapia que destruye la médula ósea, donde se encuentra el tumor maligno y es, a su vez, uno de los reservorios del VIH. La quimio fulmina, al mismo tiempo, las células tumorales y las células infectadas latentes. Luego, con un trasplante de células madre de un donante sano, se reconstruye la médula con un ejército de células sanas, se cura la dolencia hematológica y se elimina el VIH.

Pero además del factor decisivo que fue el trasplante, Brown tenía la particularidad de que portaba una mutación en uno de los dos alelos del gen CCR5 Delta 32, un error genético que impide al virus penetrar en la célula. Cuando la mutación, que afecta al 1% de la población europea, está en los dos alelos de cada gen, el VIH no puede abrir las compuertas para entrar en la célula. Al paciente de Berlín lo trasplantaron con células madre de un donante que tenía esa mutación y ya lleva 11 años sin rastro del virus.

El nuevo caso es un hombre de Gran Bretaña al que se le diagnosticó la infección por VIH en 2003. En 2012 inicio el tratamiento antirretroviral y, al poco tiempo, se le diagnosticó un linfoma de Hodgkin. En 2016, se sometió a un trasplante de células madre. A diferencia de Brown, este paciente no tenía ninguna copia errónea del gen CCR5 Delta 32, pero sí fue trasplantado con las células de un donante con esta mutación. 16 meses después de la intervención, los médicos del hospital londinense donde fue atendido, le retiraron el tratamiento antirretroviral y, desde entonces, suma un año y medio libre del virus.

Pese a la euforia por este hallazgo, los médicos matizan que los resultados aún “no son escalables” a la población general con VIH y mucho menos es factible realizar un trasplante de médula para curar el VIH

No se ha observado la presencia del VIH en el paciente de Londres ni con las herramientas de detección más precisas que hay. De hecho, precisamente esa era la aportación de IrsiCaixa, medir la carga viral del paciente con los dispositivos más sensibles. “Analizamos cómo su serología y sus anticuerpos van desapareciendo, de forma similar a lo que se observó en el paciente de Berlín. En una persona con VIH, si se para el tratamiento, el virus rebrota a partir de dos semanas. Pero en este caso, 18 meses después, esta persona se mantiene indetectable”, apunta la doctora María Salgado, coautora del estudio. Irsicaixa, que está impulsado por La Caixa y la Generalitat de Cataluña, es el único centro español que ha participado en el estudio.

Pese a la euforia por este hallazgo, los médicos matizan que los resultados aún “no son escalables” a la población general con VIH y mucho menos es factible realizar un trasplante de médula para curar el VIH. “Este tipo de trasplante es un procedimiento de alto riesgo y solo está recomendado para enfermedades hematológicas graves. No tiene sentido someter a un riesgo de muerte a un paciente con una esperanza de vida normal con VIH, solo para decir que se ha curado del virus”, zanja Bonaventura Clotet, director de IrsiCaixa. De hecho, la elección del donante en un paciente con VIH prima, como en cualquier otro caso, la compatibilidad y la probabilidad de éxito de curación de la enfermedad hematológica, no la coincidencia de que el donante tenga la mutación del gen CCR5 Delta 32. "El objetivo no es hacer trasplantes de células madre a los pacientes con VIH, sino buscar mecanismos de remisión del virus", agrega Martínez-Picado.

Los expertos señalan además que, aparte de la influencia del trasplante y de la presencia de la mutación, hay otros factores que pueden favorecer la desaparición total del virus. Por ejemplo, el síndrome del injerto contra huésped, que padecieron sendos pacientes de forma transitoria. Esta dolencia se produce tras el trasplante cuando las células del donante atacan a las del receptor. Los investigadores sospechan que las células sanas del donante podrían fulminar, también, los linfocitos infectadas dormidos que forman los reservorios y ayudar, involuntariamente, a hacer desaparecer el virus.

Casos fallidos y otras investigaciones en marcha

El paciente de Barcelona. En 2014, un paciente con VIH sufre un linfoma y se somete a un trasplante de células madre de cordón umbilical que tenía la mutación en los dos alelos del gen CCR5 Delta 32. En su caso, todas las pruebas apuntaban a que, a los tres meses de la intervención, el virus había desaparecido pero el paciente sufrió un rebrote del linfoma y falleció poco tiempo después a causa de la enfermedad hematológica.

Los dos casos de Boston. En 2013, se notificaron dos casos similares al del paciente de Berlín en Boston. A los dos hombres con VIH se les había sometido a un trasplante de células madre y, a mediados de 2013, llevaban siete y 14 semanas respectivamente libres del virus sin tomar antirretrovirales. Sin embargo, en 2014 se confirmó que el VIH, que suele aparecer en menos de un mes tras abandonar la medicación, había rebrotado. Los médicos consideraron que el trasplante hace que se retrase el rebrote del virus.

El paciente de Essen. Este caso alemán también fue sometido a un trasplante de células madre de un donante que tenía la mutación en el gen CCR5 Delta 32, que funciona como llave para que el virus no penetre en las células sanas y las infecte. Sin embargo, al poco tiempo de interrumpir el tratamiento antirretroviral, el virus rebrotó rápidamente.

Tres trasplantes sin mutación. También se han registrado otros tres casos de trasplante de células madre que no tenían la mutación en el gen CCR5 Delta 32. El virus rebrotó a las 12, 32 y 41 semanas, respectivamente.

Los seis pacientes de IrsiCaixa. En octubre de 2018, IrsiCaixa participó en una investigación publicada en Annals of Internal Medicine donde se constataba que cinco pacientes de la cohorte del consorcio IciStem sometidos a un trasplante de células madre sin la mutación CCR5 Delta 32 tenían el virus indetectable. Mientras los cinco casos tenían un reservorio indetectable en sangre, en un sexto paciente incluido en esta investigación se detectó que los anticuerpos virales habían desaparecido completamente siete años después del trasplante. Sin embargo, estos casos no son comparables al paciente de Berlín o el de Londres porque ninguno de estos cinco casos había interrumpido el tratamiento antirretroviral

Investigaciones en marcha. En el marco del consorcio internacional IciStem, se reportaron 38 pacientes con VIH trasplantados con células madre. De ellos, hay 22 en seguimiento: cuatro de ellos fueron sometidos a un trasplante de células madre con la mutación CCR5 Delta 32 (entre ellos está el paciente de Londres, el único al que se le interrumpió el tratamiento) y otros 18 recibieron células de un donante sin la mutación CCR5 Delta 32 y todos mantienen el tratamiento antiviral (a este grupo pertenencen los cinco casos reportados por IrsiCaixa en Annals of Internal Medicine el pasado octubre).