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¿Qué tanto te contagiaste de coronavirus?

2021-01-04

Por Apoorva Mandavilli | The New York Times

Mientras los pacientes de la COVID-19 inundan los hospitales de todo Estados Unidos, los médicos se enfrentan a una pregunta imposible: ¿Cuántos pacientes en la sala de emergencias son más propensos a deteriorarse rápidamente, y cuáles son más propensos a combatir el virus y recuperarse?

Resulta que es posible que exista una manera de distinguir esos dos grupos, aunque todavía no se usa de manera generalizada. Decenas de trabajos de investigación publicados en los últimos meses concluyeron que las personas cuyos cuerpos estaban repletos de coronavirus a menudo se enfermaban de manera grave y tenían más probabilidades de morir, en comparación con los que portaban mucho menos virus y tenían más probabilidades de salir relativamente ilesos.

Los resultados sugieren que conocer la llamada carga viral —la cantidad de virus presente en el cuerpo— podría ayudar a que los médicos predigan la evolución de un paciente, distinguiendo a quienes pueden necesitar un chequeo de oxígeno solo una vez al día, por ejemplo, de aquellos que necesitan ser monitoreados más de cerca, explicó Daniel Griffin, médico especialista en enfermedades infecciosas de la Universidad de Columbia en Nueva York.

El seguimiento de las cargas virales “puede ayudarnos a estratificar el riesgo”, dijo Griffin. La idea no es nueva: durante mucho tiempo el control de la carga viral ha sido la base del tratamiento para las personas con VIH, por ejemplo, y de la contención de la transmisión de ese virus.

Se han hecho pocos esfuerzos para rastrear las cargas virales en los pacientes con la COVID-19. Sin embargo, este mes la Administración de Alimentos y Drogas estadounidense (FDA, por su sigla en inglés) dijo que los laboratorios clínicos podrían informar no solo si una persona estaba infectada con el coronavirus, sino además dar un estimado de cuánto virus tenía en su cuerpo.

Esto no es un cambio de política. Los laboratorios podrían haber reportado esa información todo el tiempo, según dos altos funcionarios de la FDA que hablaron con la condición de mantener su anonimato porque no estaban autorizados para comentar públicamente sobre el asunto.

Sin embargo, la noticia fue una grata sorpresa para algunos expertos, que durante meses han presionado a los laboratorios para que registren esa información.

“Este es un paso muy importante de la FDA”, dijo Michael Mina, investigador de salud pública de la Escuela de Salud Pública T. H. Chan de Harvard. “Creo que es un paso en la dirección correcta para aprovechar al máximo uno de los únicos datos que tenemos de muchos individuos positivos”.

El cambio de la FDA se produjo luego de una decisión similar del Departamento de Salud de Florida, que ahora requiere que todos los laboratorios reporten esa información.

La omisión de la carga viral de los resultados de las pruebas fue una oportunidad perdida no solo para optimizar los recursos clínicos de la cepa, sino también para comprender mejor la COVID-19, dijeron los expertos. Analizar la carga viral poco después de la exposición, por ejemplo, podría ayudar a revelar si las personas que mueren a causa de la COVID-19 son más propensas a tener cargas virales altas al comienzo de sus enfermedades.

Además, un estudio publicado en junio mostró que la carga viral disminuye a medida que aumenta la respuesta inmunitaria, “tal como se esperaría que ocurriera con cualquier virus antiguo”, dijo Alexander Greninger, experto en virus de la Universidad de Washington en Seattle, quien dirigió el estudio.

Un aumento en la carga viral promedio en comunidades enteras podría indicar una epidemia en expansión. “Podemos tener una idea de si la epidemia está creciendo o disminuyendo, sin depender de los recuentos de casos”, dijo James Hay, investigador postdoctoral del laboratorio de Mina.

Afortunadamente, los datos sobre la carga viral —o al menos una aproximación de esta— están fácilmente disponibles, incorporados a los resultados de las pruebas de PCR que la mayoría de los laboratorios utilizan para diagnosticar una infección por coronavirus.

Una prueba de PCR se realiza en “ciclos”, cada uno de los cuales duplica la cantidad de material genético viral originalmente extraído de la muestra del paciente. Cuanto más alta sea la carga viral inicial, menos ciclos necesita la prueba para encontrar material genético y producir una señal.

Un resultado positivo en un umbral de ciclo bajo, o Ct, implica una alta carga viral en el paciente. Si la prueba no es positiva hasta que se hayan completado muchos ciclos, el paciente probablemente tenga una carga viral más baja.

Los investigadores de Weill Cornell Medicine en Nueva York registraron cargas virales entre más de 3000 pacientes con la COVID-19 hospitalizados el día de su admisión. Encontraron que el 40 por ciento de los pacientes con cargas virales altas —cuyas pruebas fueron positivas en un Ct de 25 o menos— murieron mientras estaban en el hospital, en comparación con el 15 por ciento de aquellos con pruebas positivas en Ct más altas y presumiblemente cargas virales más bajas.

En otro estudio, el Departamento de Salud Pública de Nevada encontró un valor promedio de Ct de 23,4 en las personas que murieron por la COVID-19, comparado con 27,5 en los que sobrevivieron a sus enfermedades. Las personas que eran asintomáticas tenían un valor promedio de 29,6, lo que sugiere que portaban mucho menos virus que los otros dos grupos.

Podría parecer que estas cifras varían muy poco, pero corresponden a millones de partículas virales. “Estas no son diferencias sutiles”, dijo Greninger. Un estudio de su laboratorio mostró que los pacientes con una Ct de menos de 22 tenían probabilidades de morir, en un periodo de 30 días, que superaban más de cuatro veces las de quienes tenían una carga viral más baja.

Sin embargo, el uso de los valores de Ct para estimar la carga viral es una práctica muy difícil. Las mediciones de la carga viral del VIH son muy precisas, porque se basan en muestras de sangre. Las pruebas para el coronavirus se basan en el hisopado de la nariz o la garganta, un procedimiento sujeto a errores del usuario y cuyos resultados son menos consistentes.

La cantidad de coronavirus en el organismo cambia drásticamente durante el curso de la infección. Los niveles pasan de ser indetectables a dar resultados positivos en tan solo unas horas, y la carga viral sigue aumentando hasta que la respuesta inmunitaria se activa.

Entonces las cargas virales disminuyen rápidamente. Pero los fragmentos virales pueden permanecer en el cuerpo, provocando resultados positivos en las pruebas mucho después de que el paciente haya dejado de ser infeccioso y la enfermedad se haya terminado.

Debido a esta variabilidad, es posible que captar la carga viral en un momento dado no sea útil sin tener mayor información sobre la evolución de la enfermedad, dijo Celine Gounder, especialista en enfermedades infecciosas en el Bellevue Hospital Center y miembro del grupo asesor de coronavirus del gobierno de Joe Biden.

“¿En qué momento de esa curva estás midiendo la carga viral?”, pregunta Gounder.

La relación exacta entre un valor de Ct y la carga viral correspondiente puede variar entre las pruebas. En vez de validar esta relación cuantitativa para cada máquina, la FDA autorizó las pruebas con el fin de ofrecer diagnósticos basados en un límite para el umbral del ciclo.

La mayoría de los fabricantes establecen de manera conservadora los umbrales de diagnóstico de sus máquinas de 35 a 40, valores que generalmente corresponden a una carga viral extremadamente baja. Pero el umbral exacto para un resultado positivo, o para que un Ct específico indique el nivel de infección, dependerá del instrumento utilizado.

“Por eso me pongo muy ansiosa ante muchas de estas evaluaciones basadas en los valores de Ct”, dijo Susan Butler-Wu, directora de microbiología clínica de la Universidad del Sur de California.

“En efecto, es un valor que puede ser útil en ciertas circunstancias clínicas, pero la idea de que puede existir un valor de Ct que se correlaciona perfectamente con un estado infeccioso en contraste con uno que no sea infeccioso me pone muy nerviosa”, dijo Butler-Wu.

Otros expertos reconocieron estas limitaciones, pero dijeron que el beneficio de registrar los valores de Ct supera las preocupaciones.

“Todos esos son puntos válidos cuando se observan los resultados de las pruebas de un paciente individual, pero no cambia el hecho de que, en promedio, cuando se observan los resultados de las pruebas de admisión de estos valores de Ct, realmente identifican a los pacientes con alto riesgo de descompensación y muerte”, dijo Michael Satlin, médico especialista en enfermedades infecciosas e investigador principal del estudio de Weill Cornell.

Satlin dijo que ajustar los resultados de su equipo según la duración de los síntomas y otras variables no altera el alto riesgo de muerte en pacientes con altas cargas virales. “No importa cómo se intente ajustar. Estadísticamente, esta asociación es extremadamente fuerte y no desaparecerá”, comentó.

A nivel de la población, los valores de Ct también pueden ser valiosos durante una pandemia, dijo Hay. Las cargas virales altas en un grupo grande de pacientes pueden indicar una exposición reciente al virus, lo que evidencia el inicio del aumento en la transmisión comunitaria.

“Esta podría ser una gran herramienta de vigilancia para entornos con menos recursos que necesitan comprender la evolución de la epidemia, pero no tienen la capacidad para realizar pruebas aleatorias regulares”, dijo Hay.

Según Hay y otros especialistas, la información sobre la carga viral es una métrica demasiado valiosa como para ignorarla o descartarla sin un análisis.

“Una de las cosas que se han complicado en esta pandemia es que todos desean hacer medicina basada en evidencia, por lo que quieren ir a la velocidad adecuada”, dijo Greninger. “Pero también debemos esperar que ciertas cosas sean ciertas, como que mayor cantidad de virus generalmente no es algo bueno”.