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¿Tomar aspirina o no? Los consejos médicos cambian

2021-11-04

Tara Parker-Pope, The New York Times

¿Por qué los expertos ya no recomiendan tomar aspirinas para prevenir un ataque al corazón o un derrame cerebral?

Los cambios en los consejos médicos sobre las hormonas de la menopausia, las vitaminas o las mascarillas han confundido a muchos pacientes. Los médicos dicen que estos giros suelen ser una buena práctica.

Cuando se trata de salud preventiva, pocos principios están tan arraigados como la toma de una aspirina diaria. Durante más de 30 años, muchas personas han confiado en este analgésico para protegerse de un primer infarto o un derrame cerebral.

Por eso, a muchos les sorprendió el mes pasado que un grupo de influyentes expertos, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos, pareciera dar marcha atrás a décadas de práctica médica, al anunciar que la aspirina diaria en dosis bajas ya no debería recomendarse de manera automática en la mediana edad para prevenir los infartos.

“Para algunas personas era casi como tomar una vitamina”, señaló Eric Topol, cardiólogo y profesor de medicina molecular en Scripps Research en La Jolla, California.

En un momento en el que ya muchas personas se sienten confundidas por los consejos cambiantes de la pandemia (sobre los cubrebocas, la transmisión viral y las vacunas de refuerzo), las nuevas recomendaciones sobre la aspirina causaron sorpresa.

“Espera el tiempo suficiente, y el tabaco y la crema espesa serán buenos para tu salud”, escribió Richard Koss, economista de Nueva York, en un comentario después de leer sobre las nuevas directrices. “La gran mayoría de la gente está harta de este tipo de cosas y, con justa razón, no les presta atención”.

No obstante, los expertos afirman que los pacientes deberían tranquilizarse al saber que incluso las directrices médicas más fiables se revisan y actualizan a medida que evoluciona el conocimiento científico.

“Parece que ocurre de la noche a la mañana, pero así funciona la ciencia”, comentó Sophie M. Balzora, gastroenteróloga de Langone Health de la Universidad de Nueva York. “Si tuviéramos las mismas directrices todo el tiempo, entonces la pregunta sería: ¿De verdad está avanzando la ciencia? ¿De verdad estamos aprendiendo más?”.

Una historia de cambios de rumbo en la medicina

Los cambios en los consejos médicos son bastante comunes y tienden a caer en tres categorías: orientación emergente, consejos de reemplazo y reversiones.

La orientación emergente se produce en tiempos de crisis —como las pandemias— y está destinada a cambiar con rapidez. En los últimos meses, las disposiciones sobre la mejor manera de tratar a los pacientes con COVID-19, los cubrebocas para prevenir la transmisión y los límites de la protección de las vacunas han cambiado a medida que ha evolucionado el conocimiento sobre el coronavirus y sus variantes.

En ocasiones, es difícil distinguir la diferencia entre un consejo de remplazo, que se emite cuando la investigación mejora el consejo anterior, y una reversión completa, que se produce porque una práctica médica común se adelantó a la ciencia y nunca llegó a funcionar o incluso ocasionó daños. He aquí algunos ejemplos de verdaderos cambios de rumbo en medicina en los últimos años.

- Hormonas de la menopausia para proteger el corazón: En 2002, décadas de consejos sobre los beneficios de las hormonas de la menopausia para el corazón parecieron cambiar de la noche a la mañana cuando un estudio importante llamado Iniciativa de Salud de la Mujer se detuvo después de que los investigadores detectaron más infartos en las mujeres que tomaban hormonas. En retrospectiva, los médicos habían malinterpretado los datos del estudio observacional. El consejo actual es: las hormonas pueden aliviar los síntomas de la menopausia, pero no deben utilizarse para prevenir enfermedades crónicas.

- Vioxx como tratamiento de bajo riesgo para la artritis: En 1999, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por su sigla en inglés) aprobó Vioxx como un analgésico innovador porque reducía el riesgo de padecer problemas gastrointestinales, pero en 2004, Merck retiró el fármaco porque los estudios demostraron que aumentaba de manera significativa el riesgo de infarto.

- Cirugía artroscópica en rodillas envejecidas: Durante años, la extirpación parcial del tejido del menisco desgarrado fue el procedimiento ortopédico más común en Estados Unidos, con unas 700,000 cirugías al año. En 2013, un investigador de Finlandia comparó la operación con un procedimiento “simulado” y reveló que no había ningún beneficio. Ahora, en lugar de eso, la mayoría de los médicos recomiendan la fisioterapia.

- Megadosis de vitaminas para reducir el riesgo de cáncer y enfermedades cardiacas: Durante años, los médicos pensaron que varias vitaminas podían reducir el riesgo de padecer cáncer y enfermedades cardiacas, pero varios estudios demostraron justo lo contrario. Un estudio sobre el betacaroteno y la vitamina A, reveló que los suplementos en realidad aumentaban el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón en los hombres fumadores. Un estudio sobre la vitamina E y el selenio, que en teoría protegían contra el cáncer de próstata, reveló que aumentaron el riesgo de padecer la enfermedad.

- Estents para enfermedades cardiacas estables: Los médicos solían insertar estents —pequeños tubos de malla metálica que apuntalan las arterias abiertas— en millones de pacientes con enfermedades cardiacas que, por lo demás, estaban estables. Un estudio reveló que el procedimiento quirúrgico no era mejor que el tratamiento farmacológico para prevenir los infartos.

Vinay Prasad, profesor asociado de la Universidad de California en San Francisco, y Adam S. Cifu, profesor de medicina del Departamento de Medicina de la Universidad de Chicago, acuñaron el término “reversión médica” y concluyeron que alrededor del 40 por ciento de las prácticas médicas habituales que revisaron resultaron ser inútiles o perjudiciales. En su libro, Ending Medical Reversal: Improving Outcomes, Saving Lives, señalaron que la mayoría de estos tratamientos fallidos se adoptaron en un inicio porque se basaban en un razonamiento lógico.

“Lo que suele estar detrás de la reversión es que todas estas acciones tienen una buena historia, tienen un buen razonamiento fisiopatológico”, señaló Cifu. “Deberían funcionar, pero lo hacen solo si se ha demostrado que funcionan en las personas, y las personas son muy complicadas”.

La razón por la que cambiaron los consejos sobre la aspirina

Aunque tomar una aspirina diaria puede reducir el riesgo de padecer un infarto o un derrame cerebral, también puede aumentar el riesgo de hemorragia interna. Aunque el riesgo absoluto de sufrir una hemorragia es más o menos bajo, este aumenta con la edad.

Varios expertos afirman que las nuevas orientaciones del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos para frenar el uso de la aspirina no suponen un verdadero cambio en el consejo médico y deben considerarse como una recomendación actualizada que sustituye a las orientaciones obsoletas, que es la razón por la que existe el grupo en primer lugar. A principios de este año, el grupo de trabajo redujo la edad de las pruebas de colonoscopia regulares a 45 años, frente a los 50 años. El grupo causó un gran revuelo hace varios años cuando recomendó que las mujeres empezaran a someterse a pruebas de detección del cáncer de mama a los 50 años, en lugar de a los 40.

“El grupo de trabajo está reevaluando constantemente los datos disponibles”, dijo Barron H. Lerner, historiador médico y profesor de medicina en la Universidad de Nueva York Langone. “Esto podría verse como un cambio de rumbo, pero en realidad es hacer ajustes basados en la evolución de la ciencia”.

En el caso de las personas que han sufrido un infarto, un derrame cerebral u otro problema cardiovascular importante, los argumentos a favor de que el uso de la aspirina las protege de un segundo episodio siguen siendo sólidos. Las nuevas directrices del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos no cambian este consejo.

Lo que sí ha cambiado es la orientación sobre el uso de la aspirina para prevenir un primer infarto o un derrame cerebral.

Las primeras pruebas que apoyaban el uso de la aspirina para proteger el corazón se obtuvieron en 1988 en un ensayo clínico controlado y aleatorizado con 22.071 médicos varones, algunos de los cuales tomaban dosis regulares de aspirina. El estudio se interrumpió antes de tiempo porque el beneficio en el grupo de la aspirina era tan drástico que reducía el riesgo de infarto a casi la mitad.

A raíz del estudio de los médicos y de otras investigaciones, el grupo de trabajo empezó a actualizar sus consejos sobre la aspirina. En 2002, el grupo era prudente e instaba a los pacientes a hablar con sus médicos. Pero en 2016, el grupo de trabajo recomendó una dosis baja de aspirina para los adultos de 50 a 59 años con riesgo de sufrir problemas cardíacos.

Pero en los años transcurridos desde que las primeras investigaciones mostraron un beneficio tan sorprendente del uso de la aspirina, muchas cosas de la población han cambiado. Hay menos personas que fuman y los médicos disponen de mejores tratamientos para controlar la diabetes, la hipertensión arterial y el colesterol, problemas que afectan al riesgo de sufrir un infarto o un derrame cerebral. La aspirina sigue sirviendo para proteger el corazón, pero los médicos dicen que sus beneficios no son tan pronunciados ahora que han surgido otros tratamientos más eficaces. En consecuencia, los riesgos de la aspirina, como las hemorragias gastrointestinales y cerebrales, son más preocupantes, aunque siguen siendo bajos.

Tres estudios importantes sobre la aspirina influyeron en el consejo del grupo de trabajo este año.

- Un estudio de 2018 en el que participaron más de 19,000 personas sanas de 65 años en adelante mostró que el uso regular de la aspirina en dosis bajas aumentó de manera significativa el riesgo de hemorragia y no redujo el riesgo de problemas cardiacos en comparación con un placebo.

- Un estudio de 2018 sobre el uso de la aspirina en 15.480 personas con diabetes reveló un beneficio para el corazón, pero también un riesgo significativo de hemorragia.

- Un estudio realizado en siete países sobre el uso de la aspirina en 12.546 personas de riesgo moderado de entre 50 y 60 años no fue concluyente, en realidad quizás porque otras estrategias de prevención ocultaban el efecto de la aspirina.

En consecuencia, el mes pasado, el grupo de trabajo afirmó que las personas de 60 años en adelante no deberían empezar a tomar aspirina para prevenir un primer ataque al corazón o un derrame cerebral. En el caso de las personas de 40 a 59 años, el grupo de trabajo sugirió hablar con un médico sobre los riesgos y beneficios.

“Hay nuevas pruebas, y ahora debemos analizar cómo reunirlas y relacionarlas con la población de la actualidad. ¿Cómo las relacionamos con la población estadounidense en 2021?”, preguntó Chien-Wen Tseng, miembro del grupo de trabajo y directora de investigación de la Facultad de Medicina John A. Burns de la Universidad de Hawái.

Cifu dijo que las directrices revisadas sobre la aspirina eran una señal de que el proceso de revisión del grupo de trabajo estaba funcionando y debería dar a la gente más confianza en el consejo.

“Las cosas que sabíamos que eran correctas a finales de los 80 y principios de los 90 deben volver a revisarse para ver si siguen siendo correctas, dado que todos somos muy diferentes que hace 30 años”, dijo Cifu. “Es un poco incómodo que las cosas no sigan igual para siempre, pero es bueno que la medicina se revise a sí misma”.

Tseng dijo que esperaba que las nuevas disposiciones sobre la aspirina indujeran a más personas a hablar con sus médicos sobre su salud cardiaca.

“Uno de los mensajes clave que debemos transmitir es que la aspirina no es como una vitamina”, concluyó Tseng. “Hay beneficios y riesgos potenciales. Todo el mundo debería conversar con su médico en lugar de limitarse a abrir un frasco y tomar una aspirina de manera automática porque ha llegado a cierta edad”